重疾险新规出炉 甲状腺癌被分级 病种扩展至“28种重疾和3种轻疾”

11月5日，中国保险行业协会与中国医师协会在京举办新闻通气会，正式发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》（以下简称新规范）。这是保险业协会和医师协会继2007年制定发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范》后，再度合作开展修订工作。

据悉，本次重疾定义修订的主要内容包括：

一是优化分类，建立重大疾病分级体系。首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。通过科学分级，一方面充分适应了医学诊疗技术发展，将部分过去属于重症疾病，但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病，使赔付标准更加科学合理；另一方面，也适应重大疾病保险市场发展实际，对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准，规范市场行为。

二是增加病种数量，适度扩展保障范围。基于重大疾病评估模型，量化评估重大程度，并结合定义规范性和可操作性，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围。

三是扩展疾病定义范围,优化定义内涵。根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾衰竭等7种疾病定义。

具体来看，新规范在原有重疾定义范围的基础上，新增了严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病；同时，对恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心重疾病种进行科学分级，新增了对应的3种轻度疾病的定义，扩展了保障范围。

此前备受社会关注的甲状腺癌，在此次修订没有被剔除，而是将它根据疾病严重程度进行了分级，并按照轻重程度进行分级赔付。而在旧规范中属于除外责任不予赔付的部分早期恶性肿瘤，本次也是依据上述分级原则，纳入了新规范“恶性肿瘤——轻度”，如包括黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤、TNM分期为T1N0M0的前列腺癌等疾病。

在赔付条件方面。根据最新医学实践，放宽了部分定义条目赔付条件，如对“心脏瓣膜手术”，取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施了切开心脏”，切实提升了消费者的保障权益。

此外，新规范也尽可能采用可以量化的客观标准或公认标准、减少主观判断，使重大疾病的认定更清晰、透明；如对恶性肿瘤分级，旧规范仅参考了世界卫生组织（WHO）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的恶性肿瘤类别，本次在原定义基础上，引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，使定义更加准确规范，最大程度地避免了可能出现的理赔争议和理解歧义。

描述也更加规范统一。如在人体损伤标准相关内容上，对旧规范中“肢体机能完全丧失”的表述，修改为使用行业标准《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T 0083-2013）中“肌力”的相关表述，描述更权威，更统一，消除广大消费者对于重疾定义在人体损伤标准方面与伤残标准描述不一致的困扰。

据介绍，新规范要求新开发的重大疾病保险产品应当符合新规范各项要求。过渡期为发文之日起至2021年1月31日，过渡期结束后各公司不得继续销售基于旧规范开发的重大疾病保险产品。同时明确指出，要求各公司加强销售管理，严禁借新老规范切换进行销售误导，严禁炒作停售。

数据显示，重大疾病保险是健康险领域非常重要的保险产品形态，是各保险公司最重要的保障型业务之一。仅2007年至2018年这11年来，重大疾病保险已为消费者提供了超过3000款产品，累计承保近2亿人次，累计赔付约180万人次，赔付金额超过1000亿元。目前重疾险在健康险业务总保费中占比近60%。